6月29日，自治区政府新闻办公室举行了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》记者招待会。会上，相关人士介绍了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》相关情况，并回答了记者的提问。

据悉，为解决员工医疗保险个人账户扣除不足、门诊保障功能不足等问题，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确将门诊医疗费用纳入职工医疗保险调整基金支付范围，改革职工医疗保险个人账户，建立健全门诊共同经济保障机制，要求各地今年开始实施。自治区党委、政府由自治区医疗保障局牵头，会同有关部门在深入调查、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，在国家规定的框架范围内明确了我区的贯彻意见，自治区政府办公厅印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。重要意义主要体现在以下三个方面：

第一，优化治疗保障模式。在职工医疗保险住院保障和门诊慢性病、特殊疾病保障的基础上，建立了职工医疗保险一般门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医疗保险统筹基本支付范围，完善了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。二是提高基金使用效率。改革个人账户入账方法，调整调整调整基金和个人账户结构，增加的调整基金主要用于加强外来扣除保障，提高职工医疗保险参保人员的门诊治疗保障水平。扩大个人账户使用范围，建立个人账户家庭扣除使用的新机制。第三，促进医疗资源的合理配置。完善相关政策措施，支持基层医疗服务体系建设，使公众近年来享受医疗服务。优化基层医疗，促进慢性病诊疗服务，加强慢性病管理，促进健康管理。发挥医疗保险支付的主导作用，促进三医联动，共同完善家庭医生合同服务、医院处方外配给等，提高整体保障功能。

《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有三个主要功能：

加强门诊共同经济保障功能

第一，建立职工健康保险普通门诊协调制度。将门诊多发病、常见病纳入统一基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。二是加强对特殊疾病、慢性病门诊患者的保护。适用于部分门诊、比住院更经济、更方便的特殊治疗诊所费用的调整基金支付范围包括在内，可以统筹管理地区住院政策。将部分治疗周期长、对健康危害大、费用高的疾病门诊费用纳入统一基金支付范围。第三，开设定点零售药店安全通道。支持保险人员持指定医疗机构外部配套处方，在指定零售药店结算和配药。建立和完善协商药品外来保障及“双通道”管理机制。

改革员工医疗保险个人账户

首先，改革被纳入方法。在职职工按本人保险缴费标准的2%缴纳的基本医疗保险费记入个人账户。退休者逐渐调整了调整基金，根据定额分配。二是扩大支付范围。个人账户由本人使用，并扩大到配偶、父母、子女使用。也可用于由指定医疗机构产生的个人承担的医疗费、可用于在指定零售药店购买药品、医疗器械、医疗消耗品的个人负担费、配偶、父母、子女居民医疗保险等个人缴费。第三，完善个人账户管理政策。职工医疗个人账户是医疗保险基金的重要组成部分，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

共同推进共同经济保障机制

第一，完善与门诊保障相适应的支付机制。探索将合格的“互联网”医疗服务纳入医疗保险支付范围。二是建立医疗保险基金的安全防控机制。加强对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈诈骗欺诈行为，确保基金的安全高效使用。第三，优化医疗保险管理服务。创新诊所保障管理服务方法，以指定医药机构规范提供诊疗服务。加快自治区统一医疗保障信息平台建设，推进外来费用外来诊疗直接结算。

接下来，我们地区将建立部门合作机制，加强对各地区的监督指导，以便于2022年10月1日开始实施。到2023年底，各地将进行改革实施评价，继续完善职工医疗诊所扣除保障机制。

问题：员工诊所扣除保障制度具体是怎么制定的？投保人在接受门诊治疗后可以享受哪些医疗福利？

答：此次职工医疗诊所保障改革主要是将职工医疗诊所保障从原来的个人积累式转变为互助式，加强医疗保险基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担的制度性改革，包括长期的制度发展。目前，根据“收入、收支平衡、略有储蓄”的原则，确定基本医疗保险筹资和待遇保障政策。劳动者的基本医疗费用由雇主和劳动者按比例缴纳，改革提高雇主和个人缴费比例会加重雇主和个人的负担。这次改革没有增加新的缴费，而是通过调整基金和个人账户结构调整，在现有条件下进行制度转换，弥补外来费用保障的制度短板。

外来扣除保障政策的适用范围是劳动者的基本医疗保险参与者，支付范围是政策范围内的药品、医疗耗材和医疗服务项目。针对退休者的基础性疾病较多、看病频率高的特点，报销政策会适当地向退休者倾斜。其中，政策范围内的医疗费年度支付标准为1000韩元，年度最高支付限额，在职劳动者在4000韩元以上，退休者不在5000韩元以下。在不同等级的医疗机构展开支付比例差距的情况下，三级医疗机构不低于50%以上，不低于二级以下。

问：《实施意见》中谈到了对个人账户的改革。那么，针对个人账户进行了哪些调整？如何实现家庭共济？

答：个人账户的改革主要是调整职工医保个人账户计入结构，扩大个人账户使用范围。自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

个人账户支付范围由原来的个人使用扩展到家庭共济使用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

参保人可以在国家医保APP或“内蒙古医保”APP上申请办理个人账户家庭共济业务。通过医保电子凭证办理家庭共济业务后，可在区内各统筹地区定点医药机构使用共济账户资金，实现了个人账户“家庭小共济”。截至目前，全区已激活医保电子凭证843.42万人，申请亲情账户（家庭共济账户）29120户。

问：对于我区门诊共济保障改革工作，医保部门非常注重改革政策的系统性、协同性和可持续性，积极稳妥推进实施。能具体说一下吗？

答：主要有以下三个配套措施：一是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式改革。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。二是加强医保基金监管。严格执行医保基金预算管理制度，加强医保基金稽核制度和内控制度建设。加强基金监管，健全门诊费用智能监控手段，将监管措施延伸到门诊医疗服务。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程管理机制。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。三是优化经办服务。除国家医保APP外，我们还推出了“内蒙古医保”APP，开通医保电子凭证渠道，提供“亲情账户”功能模块，形成了挂号、支付、查询、备案等较完备的全流程功能。加快自治区统一的医疗保障信息平台建设，在实现住院费用和普通门诊跨省直接结算基础上，加快推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种费用和职工门诊统筹费用跨省直接结算。持续简化优化异地就医备案流程，全面取消病历诊断、居住证明等备案材料，参保患者只需持身份证明即可实现线上自助备案，即时申请，即时生效。今年以来,全区自助备案87507人次，跨省就医直接结算391222人次。

来源：呼和浩特日报社新媒体中心 记者 段磊

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来源： 呼和浩特日报