为了不断巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传效果，加强医疗保险基金安全线，增强指定医药机构的法制意识，北京市医管局近年来选定了8个典型案例。包括重复申请指定医疗机构、超出范围申报医疗保险基金、交换诊疗计划、未履行实名制、违反医生、开药等违法行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大人民群众的切身利益，依法严惩。北京市医疗保险局请所有指定医疗机构、所有保险人员、医疗保险基金安全维护、你和我、所有人的责任、发现违法违规，及时向医疗保险部门申报。医疗保险部门掌握后，将按照规定进行补偿。

案例一：北京丰台医疗明星综合医学医院重复收费

北京市医疗保险局在2021年多部门合法执行中发现，北京丰台义城中西医病医院构成重复收费骗取医疗保障基金的违法行为，涉嫌依法立案。检查结果显示，该院存在普通针刺和特殊穴位针刺重复收费问题，多次拒付后仍存在重复收费问题，属于违法行为，包括56782.06元。

根据《中华人民共和国社会保险法》，退还欺诈金额56782.06韩元，罚款56782.06韩元。

案例二：北京环林医院管理混乱，举报不符合实际

2020年，医疗保险部收到了房山区北京环林医院存在多种不规范现象的举报线索。检查结果显示，该院门诊中药饮片处方价值大，取药频率高，门诊理疗项目记录不完整，不规范，包括门诊口腔和治疗武器记录、电极磁珠等材料目录开放、住院检查不合理费用、药房管理混乱、申报、实际不符等总违规费用14123.9韩元。另外，2020年，在市、市、指定医药机构、基金监督、前覆盖检查过程中，北京环林医院曾因医疗保险管理不规范而受到“市级通报批评”。

根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》追回违规费用，对该院中止执行协议进行了6个月的处理。

案例3:北京阿美医院没有实行实名诊疗、违反诊疗的惯例。

2020年10月，卫生当局接到举报，昌平区北京阿美医院不进行实名治疗，用别人的社会保障卡盗用中药等问题。医疗保险部门通过数据分析、现场验证、询问对话等方式发现北京阿美医院存在内部管理混乱，药品购买存款金额明显不一致。因为有违规保存社保卡，所以没有严格执行实名诊疗制度、违反诊疗惯例等违规费用7682.8韩元。

案例4:Indigo工厂村社区卫生服务站没有实施实名治疗。

2019年12月，根据举报线索，丰台区医疗保险局委托会计师事务所，对青藏村社区卫生服务站进行了特别审计，并进行了现场检查。该地区保健服务站由北京理生健康科技有限公司托管，如果患者没有到达现场，该公司委托医生持患者社会保障卡开设药品和诊疗项目，确认没有实行实名制诊疗制度。

根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》追回违规费用，为该站提供合同中断6个月的处理。

案例5:北京米尔木医院超医疗保险支付范围申报。

2021年6月，根据举报线索，海淀区医管局通过调出北京美木医院职工医疗保险加入信息，分析了该医院全体保险工作人员近两年的诊疗情况，发现北京美尔木医院将健康检查费用纳入医疗保险报销。参加此次体检的人员共有98人(包括本院职员和家属)，包括违规费85884.03韩元。经过验证，北京墨木医院存在超医疗保险支付范围申报等问题。

根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》追回违规费用，向相关指定医疗机构发出黄卡警告。

案例6:战时医院眼科药物超过药品目录限制

2021年，在市指定医药机构基金监督前覆盖检查过程中，西城区医疗局发现北京市西城区战时医院存在药品使用方式超过药品目录限制的问题。该医院医生将说明书用法用作“滴眼剂或涂抹剂”的眼药水、眼膏用作“中药定向渗透治疗”项目的药品，并申请支付医疗保险，金额为64216.44元。检查中还发现了诊疗项目的不合理费用、诊疗项目分解费用、患者登记未诊疗医疗服务费等违规问题。相关金额为73819.5韩元，违反费用共计138035.94韩元。

根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》追回违规费用，并要求相关指定医疗机构予以纠正。

案例7:亚运会村社区卫生服务中心，骨伤诊疗项目。

2021年6月，北京市医疗保险局在多部门合法执法中，对朝阳区亚运会村社区卫生服务中心进行了执法检查。现场发现，患者刘某在相关指定医疗机构骨伤和门诊进行了“OTPT康复训练治疗”，但持有的治疗说明书中包含了“颈椎病椎眼治疗”和“腰椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘突出治疗”两个诊疗项目。经过验证，该指定医疗机构有连接诊疗项目的行为。执法检查后，该指定医疗机构停止了向医疗保险基金申报诊疗项目的行为，积极配合调查，自愿返还医疗保险基金损失。

《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》(轻型医疗保险(2021) 18号)

案例8:医生经常因某某失业、失策违规开药。

索某是退休公职人员，与他人一起在多家医院(包括北京联和中医肾病医院)使用索某本人及其他5人的6张社会保障卡，利用虚构病开药品，然后出售药品，使某受益，支付违规费156369.54元。调查结果显示，有关医院北京联和中医肾病医院管理制度存在漏洞，对违约行为缺乏核查管理。与案件相关的医生经常因某某有失职和失策行为而为持卡人犯规开药。

石景山区人民法院判处苏某某有期徒刑2年6个月，罚款人民币2万元。石景山区医疗保险局收回违规费用。