大众网海报记者高惠伟海报道
6月28日，威海市文登区政府新闻办公室举行了专题记者招待会，文登区医疗保障局有关负责人围绕“药价”问题、意外伤害住院医疗保险报销问题、威海市防止欺诈医疗保障基金行为举报奖励相关政策进行了解读。
药品价格相关政策
“药价”问题一直是公众关注的焦点和热点问题。为了有效地解决这个问题，国家出台了很多措施，目前与疲软价格相关的政策解释如下。
药品销售实行“零差”政策。
山东省物价局楼价第2发[2016] 78号文件《关于规范医疗机构药品加价率管理的通知》规定，从2016年8月10日起，山东省公立医疗机构将销售药品，并以实际购买价格为准实行“零差率”销售。公立医疗机构销售中药饮片，在实际购买价格的基础上，按照25%以下的上调率制定销售价格。非公立医疗机构和社会零售药店销售药品，提高率由各医疗机构和药店自主制定，并向社会公示药品价格。
威海市医疗保障局、威海市财政局、威海市卫生委员会、威海市市场监督管理局联合发布的《威海市市场监督管理局医保[2019] 61号文件》《关于取消耗材加成理顺部分医疗服务价格的通知》自2019年12月10日起，威海市全面取消全市各级公立医疗机构医疗耗材加成，全面取消所有可单独向患者收费的医疗用品。公立医院药品和仪器的销售、购买价格是多少，卖给患者的价格是多少，不允许提高，中药饮片价格不超过25%。民营医院和药店销售药品的自主定价由市场自行调剂。
集中购买皮带将大幅降低弱气价格。
集中购买是国家卫生部在全国公立医院综合一种药品的使用情况，与生产这种药品的企业进行协商，保证一定的购买量，更换药店，大幅降低药品价格，是为国利民利企业采取的有效措施。(美国卫生官员，美国卫生官员，美国卫生官员，英国卫生官员，英国卫生官员)在美国，美国卫生官员(英国卫生官员)在美国，在美国，卫生官员(英国卫生官员)和美国卫生官员(英国卫生官员)之间进行合作。
自2019年区医疗局成立以来，根据国家、省、市各级医疗部门的统一部署，组织了国家收集8批、省级收集8批、城市联盟4批的药械集中量采购。包括糖尿病、高血压、肿瘤、关节、支架等常见慢性病及重大疾病使用的药品和器械。
例如，2020年收集的常用药阿卡波糖(Bai Dang)每箱成本为61.29韩元，目前价格为每箱5.42韩元，下降了91.14%。解热止痛药对乙酰氨基酚精制，每成本14.4韩元，目前价格为每箱0.59韩元，下降了95.9%。2021年收集的波利比，每箱100多韩元，目前价格为每箱17.81韩元；冠脉支架从1.3万韩元下调到700韩元，平均每个支架下调12300韩元。
门诊慢性病处理可以补助患者的医药费
外来慢性病政策是将参保居民因普通慢性病、特定慢性病、或参保职工患者慢性病门诊长期治疗而产生的费用包括在医疗保险基金支付范围内偿还。也就是说，患者在门诊接受药物，医疗保险也按比例报销。
能偿还多少钱？分为以下几类：居民普通门诊慢性病报销比例：支付标准为100元，支付标准以上的费用由居民基本医疗保险基金支付60%。高血压和糖尿病非胰岛素“养病”治疗标准在一级以下医院没有制定支付标准，报销率为60%。按居民分类的门诊慢性病报销比例：开始标准为300韩元，开始标准以上的费用根据选定的积分医院水平按比例报销。员工门诊慢性病报销比例：开始标准为900韩元，开始标准以上的费用按照员工住院报销比例报销。
门诊慢性病申请方法
提交和申请兵种相关兵力，检查检查报告。指定医疗机构最近3个月接受检查、检查结果的人不再需要进行检查、检查。恶性肿瘤、肾脏透析、器官移植抗治疗、精神病等医疗费用较高的病种，可随时申报、立即结、第二天待遇。其他兵种随时申报，每月审查处理一次，处理后第二天受到待遇。定点医院人员享有门诊、诊疗、通商待遇资格，实行准入和复查制度，每年要选定医院申请门诊诊疗资格。一旦选定门诊定点医院，自然年内不能更改，必须在下一年重新选拔。
实施等级诊疗的低级医院报销率更高
目前山东省医疗保险尚未实现省级调整，现行医疗保险报销政策由威海市根据国家、山东省相关政策及威海市实际情况科学统一，在威海市实施。
根据分级诊疗原则，患者在不同等级的医院就诊，医疗保险的报销率不同。以居民医疗保险一级缴费比例为例，一级医院住院报销80%，二级医院住院报销60%，三级医院住院报销50%，住院期间患者的医疗费和使用药品均按上述比例报销，导致其他等级的医院住院和药物患者，例如患者因病住院，合规医疗费(即医疗保险报销范围内的医疗费)为10000韩元。另外住院用药，患者使用阿托伐他汀钙，每箱1.68元，在一级医院可报销80%，可报销1.34元，在三级医院可报销50%，可报销0.67元。
。意外伤害住院医保报销政策
意外伤害住院医保报销问题是一个高发的问题，从2019年医保局成立以来，已经查处不合规案件859起，拒付住院费用2092万元，有力地保护了广大市民的看病救命钱。2018年11月，威海市人社局根据《中华人民共和国社会保险法》、《威海市职工基本医疗保险规定》，制定了《威海市基本医疗保险意外伤害保险管理办法》，这个管理办法有4个方面的规定和大家密切相关，即适用范围、支付范围、申报流程、监督管理。
适用范围：参加了威海市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的人员在享受范围。
支付范围即可以享受医保报销的三种情况：参保人员在无第三人侵权情况下发生的意外伤害，例如自己意外受伤的，医保给予报销；参保人员因交通事故受伤，经公安机关或人民法院认定需要参保人员本人承担的，例如参保人与他人发生意外伤害，交警认定参保人全责的，医保可给予报销；其他经人民法院等有权机关认定需要由参保人员本人承担的。
以下9种情形有其中之一不能享受医保报销：有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书的，例如到医院就医没向医生和医保经办人员实话、编造受伤事由和材料的；因吸毒戒毒、使用管制药品、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的，例如某村民酒后到村委滋事，不小心从楼梯摔下受伤，医保不予报销治伤费用；应由第三方负担的，例如被人雇佣、交通事故双方均有责任的；应当由工伤保险基金支付的，例如因工受伤又缴纳了工伤保险的；应当由公共卫生负担的，例如核酸检测和疫苗接种；应当由道路交通事故社会救济基金负担的；纳入政府救助保险保障范围的；应当由商业保险公司负担的；在境外就医的。
以上9条都不能使用医保报销，但属1--6条情形的，在住院期间如果合并治疗原发疾病的，其治疗原发疾病的费用可以享受医保报销。例如患者本来有心脏病，因意外伤害住院期间心脏病犯了，治疗心脏病的费用是可以医保报销的，医院应当告知患者，并将心脏病治疗费用与意外伤害医疗费用分开结算。
申报流程：参保人在威海市内发生意外伤害的，住院48小时内由本人或委托人填写《威海市基本医疗保险意外伤害申请表》，医院初审通过后，将意外伤害发生的时间、地点、伤情诊断、所在科室、受伤部位及住院期间照片等资料上传医保经办机构复审，医保经办机构收到申请材料3个工作日内完成复审，审核通不过不能享受医保报销。
监督管理：凡参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取意外伤害医疗保险待遇的，一经发现或举报查证属实，即责令当事人退回骗取的医保基金，处骗取金额2-5倍罚款，报文登区信用中心扣减信用积分并在“信用文登”、“信用威海”、“信用山东”和“信用中国”平台公示，系党员的移交纪检监察机关依法处置，构成犯罪的移交公安部门依法追究刑事责任。例如，参保人主观故意以欺骗手段获取医保报销金额2万元，经医保部门查证属实，将责令其退回报销金额2万元，再处4万-10万元罚款；纳入信用管理后，将无法正常享受开办企业、银行贷款、就医、出行、奖励等等待遇；并可能受到纪检监察部门的处分，甚至被公安机关立案侦查直至判刑做牢。
威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则
2021年，威海市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等法律法规和政策规定，制定了《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。细则规定：
举报范围：鼓励大家实名或者匿名举报欺诈骗取医保基金行为。医保部门管理的专项基金包括：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗保险、离休干部医疗统筹金等。欺诈骗取医保基金的行为分三个方面：
定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，包括：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；定点医疗机构以骗取医保基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供方便；将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算等行为，造成医保基金损失的。
参保人员欺诈骗保行为，包括：使用他人医保凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的；以个人骗取医保基金为目的，实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医保待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医保基金损失的。
医保经办机构及工作人员欺诈骗保行为，包括：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的。
奖励范围，符合3个条件给予举报奖励：举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；提供的主要事实、证据事先未被医保部门掌握；举报人愿意得到举报奖励。
有一下9种情形之一不予奖励：匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医保部门无法确认其身份的；不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、钓鱼等不正当手段获取证据的；举报内容含糊不清、缺乏事实根据的；提供的线索与查处的违法行为无关的；提供的主要事实、证据事先已被医保部门掌握的；违法单位和个人在被举报前已经向医保部门或司法机关报告其违法行为的；从国家机关、经办机构或工作人员处获取违法行为信息举报的；所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；其他不予奖励的情形。
奖励标准：
举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实的，查实金额50万以下奖励3%；50-100万奖励4%；100万以上奖励3%；举报人为被举报定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索查证属实的，查实金额50万元以下奖励6%；50-100万元，举报定点医药机构及其工作人员奖励3%，举报参保人员及医保经办机构工作人员奖励5%；100万元以上，举报定点医药机构及其工作人员奖励2%，举报参保人员及医保经办机构工作人员奖励4%；举报其他欺诈骗保行为并查证属实，奖励查实金额的2%；最终认定的事实与举报事项不一致不予奖励；与举报事项部分一致，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实不计算奖励金额。
奖励程序：举报线索查结后15日内，医保局发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》，通知符合奖励条件的举报人领取资金；举报人在接到领奖通知书之日起60日内到医保局指定地点领取资金，逾期不领视为放弃；举报人不能亲自领奖的可由代理人代领，代理人需出具医保局发出的《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》、举报人的书面委托书、双方的身份证或其他有效证件。
咨询电话：待遇保障科：0631-3793537。基金监管科：0631-3773066。
问：既然集中带量采购能够大幅度降低药械价格，那为什么不多搞这些活动，把更多的药品价格赶快降压下来？
答：实践证明，集中带量采购是解决药械价格贵的有效手段之一，但是这项工作需要足够的时间分批次开展，甚至是一个品种一个品种地实施，医保局成立时间较短，目前集中带量采购实施的主体是国家和省两级医保部门，考虑的重点是群众常用药品和急需的高值药品及耗材。
虽然，国家和省里加大了药械集中带量采购的批次，但也不可能一夜之间完成成千上万种药品和器械的集中带量采购，一次性把所有药品价格全部降下来，而且药械价格还涉及到国家经济大局和医药产业深层次发展，必须稳步进行改革，因此药械降价任重而道远，需要大家足够的耐心、支持、理解。
问：医保部门鼓励对欺诈骗取医保基金行为实行举报奖励，还有哪些事项需要注意？
答：按照细则的规定，医保部门泄露举报人信息，按相关规定处理。所以请举报人放心。举报人捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励资金，要依法承担相应责任。所以举报人一定要实事求是，不能编造。医保部门、监管机构、经办机构工作人员与举报人串通骗取举报奖励资金的，按相关规定处理，涉嫌犯罪的依法移交司法机关。细则从2021年8月16日起施行，有效期至2026年8月15日。