城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请表

姓名；出生日期；居民身份证号码。

联系电话家庭地址社会保障卡号

随时报告病种1、尿毒症2、恶性血液病3、器官移植手术后4、血友病5、癌症6、冠心病支架、搭桥术后

每半年发病1、脑血管病后遗症2、糖尿病合并眼底病变3、系统性红斑狼疮4、脑血管病后遗症合并癫痫5、精神障碍6、系统性红斑狼疮并发肾病7、脑血管病后遗症合并帕金森8、活动性结核9、冠心病10、脑血管后遗症合并精神病11

注意：1、在要申报的兵种后面打勾。应该像原来的特种兵一样提供副本。

2.如果原来有特种兵，请在笔记本上填写原来的病种

3.申报需要的资料有：完整病历复印件、诊断证明、身份证复印件、医疗保障(或医疗保障卡)复印件、1寸近侧面馆彩色照片(非背景，随时申报病种需要同时提交2张照片)、病理诊断报告(仅限癌症)

4、此表格以上申报资料请自行准备公文包包并提交。