陈老师为什么会有这样的反应，我在这里解释。就重大疾病出险而言，医疗保险比重疾险重要得多。因为医疗保险可以偿还高昂的住院费用。这是真正保险人生命的保障，重大疾病保险只是弥补经济损失。住院治疗的钱不够的话。

况且现在还有很多人重大病险轻医疗，认为医疗险是消费型的不喜欢购买，而买的重大疾病险保额一般又也不高，很难承担的了一些重大疾病高昂的治疗费用。所以优秀的代理人在排查客户保单的时候，一定会优先看是否有相关的医疗保险，只要有了医疗险，就能保证客户有能力看的起病，没有了这层心理负担，才能有精力去研究之后的重大疾病保险理赔。

陈老师在确定投保了相关的医疗险之后，心里就会舒坦一些，因为这次看病的报销的钱就有了足够的保障；然后陈老师开始搜索出险人购买的重大疾病的合同条款，根据已有的信息开始查询可能触发的理赔情况。

经过条款检索，初步预判这个病例可能会触发该重疾合同中两个轻症和三个重症的理赔，分别是：

轻症：1、脑垂体瘤、脑囊肿；

2、微创颅脑手术；

重症：1、良性脑肿瘤；

2、颅脑手术；

3、恶性肿瘤

其实无论是客户还是代理人，面对重疾险近100多页的合同谁都“闹心”，其实购买保险之后看合同中的疾病条款其实并没有太多的实际意义，毕竟“事不关己高高挂起”，就算看了过段时间也记不住，只要注意一些疾病的额外“免除责任”和一些常见高发的疾病理赔条款就够用了。

重点是在出险后，在医生那里知道可能确诊的疾病或者有可能做的治疗手段，我们就可以根据这些情况，在合同中去找有关联的疾病条款，在明确理赔要求的条件。

这样做的好处，一是我们心中知道重疾险能不能赔，能赔多少，减轻出险人家庭的心理负担；二是明确保险合同要求的理赔条件，可以及时的跟医生沟通，尽可能协商按照合同要求的条件进行治疗。

有很多的案例发生的理赔纠纷，是因为治疗方式出现不符合相关理赔条件的要求而拒赔，虽然我们不能左右医生专业的最终决定，但是有些情况在不影响治疗效果的前提下，可以争取通过保险合同要求的方式治疗，争取自己的保单利益。

陈老师把这些可能会触发的疾病定义，简单的跟客户介绍了一下；同时也把后续他会做的工作事项和客户需要注意的事项简单的交代了一下。

当时在他与这位客户讨论病情安慰客户的时候，了解到客户一直很担心肿瘤会是恶性，因为医生说恶性的概率大概是70%。他经过查阅资料后了解过这个病，于是安慰客户说：从各种医学资料来说，畸胎瘤一般都会良性。

保险代理人在解答客户出险咨询关于理赔相关问题的时候，最忌讳“满嘴开火车”。说的每句话都要有事实根据，这样才能真正帮助到客户。在自己不确定的情况下，不能妄下结论，对客户造成不必要的心理压力或者给予不切实际的期望，这都会对客户造成伤害。

6月22日

这一天是周一，上班第一件事情就是开始联系天安人寿的客服准备报案；因为到目前为止还没有任何资料可以提供，所以与其说是报案，还不如说是简单备案，之后陈老师对这个案件在自己团队中进行了讨论。

其中一位业务伙伴提出这个病可能属于先天性疾病，因为畸胎瘤来源于生殖细胞，而先天性疾病属于重疾险的免责条款，保险公司可能以此为由拒赔。

俗话说“三个臭皮匠顶一个诸葛亮”，无论多么优秀的人做事或思考问题难免出现“纰漏”，很有可能考虑不到的事情会决定最终的理赔结果。陈老师非常明智的通过众人的集体智慧，帮自己排查遗漏的地方，于是就发现了一个很严重的疏忽，毕竟保险代理人只能对疾病条款有一个基本的认识和了解，没有实际经历过某项疾病理赔经历的是不可能注意到什么疾病属于这家保险公司关于先天性疾病免责的情况。

02

重疾险理赔的需要注意的情况

于是陈老师又通过两天的时间，做了大量的功课，从重疾理赔的三种情况、崎胎瘤究竟算不算先天性疾病、如果拒赔怎么通过法律手段维权三个方面制定了全套帮助客户向保险公司申请理赔的最终方案。

一、重疾险理赔适用三种情况

重疾险目前已经包含150多种疾病，但按照理赔类型来看大致可以分成三种情况：

（1）明确符合疾病名称和相关的理赔条件

比如癌症，只要确诊为恶性肿瘤（不包含原位癌、甲状腺癌等除外的）达到合同约定的理赔条件，就可以申请理赔。

（2）罹患的疾病造成身体持续的某些状态

有些疾病即便没有达到相关疾病要求的理赔条件，但是对身体造成了合同其他保障的状态，比如深度昏迷、植物人、部分肢体、器官功能丧失也是可以理赔的。

（3）罹患疾病通过某种手段的治疗方式

除了上面两种情况，最后一种就是约定做了在保障范围内的手术，比如器官移植、开颅手术（不同险种理赔情况不同）、开胸手术等。

以上三种情况，无论哪一种都可以申请理赔，所以如果其中一项不能达到理赔条件也不要放弃，再找其他的赔付类型。

二、重疾险关于先天性疾病的要求

在健康险（重疾险、医疗险）中，对于先天性疾病的除外责任一共有三种形式；

第一种，在免责条款中，对所有的先天性疾病和症状进行除外；这一种是最苛刻、对被保人最不利的；目前存在这样的条款内容的产品不多。

第二种：在单个疾病理赔定义中，对于先天性疾病进行除外责任；

第三种：免责条款中对 “先天性畸形” 进行除外；这种除外相对来说比较宽松。

而这位客户的案例，既不是第二种情况中的单个先天性疾病责任除外，也不是第三种情况中的先天性畸形的责任除外。

那么先天性疾病和先天性畸形有什么不一样了？先天性疾病比先天性畸形的定义要宽泛得多。先天性畸形在保险合同条款中是有明确指向的：

关于先天性畸形的定义中，最重要的一点就是必须依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，也就是ICD-10这个文件的内容来确定。

国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD）：是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。

搜索ICD-10 文件，可以查询到关于“神经系统的先天性畸形”的疾病有如下：

显然，以上的神经系统先天性畸形中并没有包含颅内畸胎瘤，甚至是颅内肿瘤的疾病。

所以，从天安人寿健康源的合同条款约定来看，客户目前报案的基本情况，是在免责责任之外的。

三、法律维权途径

很多客户经常说保险公司会“咬文嚼字”“扣字眼”“有专业的法律团队打官司”之类的负面不满情绪，其实如果是面对法律诉讼，保险公司更多情况是扮演“弱势群体”的角色。

在以往很多跟保险公司进行法律诉讼的案子中可以看出：

（1）重疾险是“格式化合同”，很多有争议的条款或者“欺负”消费者认知水平的内容，法院会判保险公司败诉。

（2）保险合同条款内容众多，保险公司有义务向投保人说明，并且对投保人利益有严重影响的必须明确指出，如果保险公司或者代理人没有做这项说明提示义务或者代理人叙述不清楚，有严重误导的行为，足以影响投保人理解的，法院会判保险公司败诉。

（3）即便投保人出险未达到重疾险相关疾病的理赔要求，但符合我们大众通常意义上的“重大疾病”，病情对患者未来健康有严重影响、治疗费用花费巨大、对患者家庭经济造成比较大影响的，法院会判保险公司败诉。

还有很多的案例都足以证明，通过法律诉讼的方式，保险公司占不到任何便宜，只要有相关证据满足其中一项内容，胜诉的概率有很大。但毕竟这种形式费时费力，不到万不得谁也不会想通过这个来维权，我们还是要把主要的精力放在前两个内容上。

陈老师为了让客户在这段时期好好照顾家庭事务，避免一些不必要的担心和顾虑，这些功课和可能发生的其他结果，当时并没有对客户进行说明，只是备足功课，以备不时之需。

6月25日

这一天，客户问陈老师这一期的保费要不要继续缴费？

客户保单的缴费日期是7月5日；陈老师告诉客户，如果手术在这一天之前完成，那么后续的保费是可以豁免，不用再缴费的。

客户还是表示担心，陈老师告诉客户：每个重疾险都会有60天宽限期，即使过期了缴费期，只要没有超过宽限期，合同依然是完全有效的。

客户最后出于担心合同效力的顾虑，最终还是如期缴付了保费。而这期保费最后以理赔款的方式退还给客户。

6月30日

当天进行了开颅手术；

手术完成之后，客户告诉我手术非常成功，接下来要等病理检查报告。

我用语音通话的方式，简单告知客户重疾险中关于先天性疾病的各种规定，强调要和主治医生保持沟通，避免在出院小结和诊断报告出现一些造成歧义的结论。

03

保险申请的相关医院材料一定要注意

在出现保险理赔纠纷中，有一部分就是出现在医院材料这个环节上。保险公司最主要的理赔依据就是医院出具的各种诊断报告和检查结果。现在因为国家对医院出具的相关内容有规范性的要求，加上医生本职工作带来的风险，于是就出现了可能夸大病情或者造成保险公司错误理解的相关叙述和诊断用语，并且根据医院的《规范》要求，病历一旦形成过了当天是不允许修改的，这就为以后理赔是否顺利带来很大的麻烦。

其中最常见的就是“主诉环节”，主诉是患者描述自己的相关症状，让医生能够更准确的判断患者病情，做出准确判断的环节。但主诉的主观性很强，在实际当中，无论你怎么说，还是要通过相关检查来确定结果，主诉其实作用只不过是让医生确定有什么方式来检查确认而已，但我们有些客户还会天真的为了能够让医生准确治疗而“夸大病情”或者因自身与医生的学识认知差距，造成医生错误的理解。

最常见的就是时间问题，我遇到过很多客户在主诉上出现这个病史十几年，那么病史几年，而客户购买保险不过在1-2年的时间，你说保险公司核赔看到，你这不算带病投保，那什么才算带病投保，不赔难道不正常？而事后我问了很多客户，为什么主诉上医生会这么写，搞笑的是客户一般都是跟医生说记不清了，大概几个月，或者有段时间这样模糊的字样，甚至有些并不是本人叙述的，而是自己的其他家属，但医生随后又扩大了时间期限，而一般客户都着急进行下步流程，很少有人仔细看这个东西，之后看到在找医生就已经更改不了，让原本可以赔的保险失去了理赔的资格。

所以作为保险代理人或者我们自己，在主诉环节一定要小心，什么该说，什么不该说要心中有数，过后一定要当天看是否有问题，最好拍照传给代理人确定后再签字，避免之后不必要的麻烦。

7月10日

客户告诉检查结果：病理检查报告是良性。

这个结果真的是让人无比高兴。听到这个消息，陈老师的心中如释重负；

经过这些天来对于这个疾病所做的功课，他已经非常清楚恶性和良性两种结果的天壤之别。

7月17日

这一天在保险业内发生了一件大事：银保监会宣布正式接管天安人寿。

看到这个新闻，陈老师的心当时就狠狠的咯噔一下。虽然作为从业人员，他清楚接管不会对正常业务和理赔形成影响，虽然在监管部门的新闻稿中，也一再强调会依法保护保险活动当事人的合法权益，但是在他心里，依然还是有很多忐忑不安。

不安归不安，接管的事情既然已经发生，也只能去从容面对了。何况保险公司被接管的事情，也并非第一次发生。事已至此，唯有对监管政策和合同的法律效力充满信心。

7月30日

客户已经从医院拿到所有的病例和手术材料。

而这个时候陈老师也在准备第二套申诉方案了。当时的考虑是，如果保险公司最终以先天性疾病进行拒赔，陈老师准备引用以下理由继续申诉；

1、重疾险中的除外责任，除外的是先天性畸形，但是并未明确除外先天性畸形导致的其他的重疾；

2、本次申请的重疾理赔是颅脑手术，虽然是因为先天性疾病导致的手术，但是本身并非先天性疾病；

3、重疾险中并不存在“近因原则”一说。

4、重疾险中也并不存在“既往症”的概念

有了这些准备之后，陈老师认为可能会遇到的问题都已经考虑到，接下来就是正式走理赔流程了。

04

保险公司被依法接管到底会不会影响投保人利益

8月5日

陈老师亲赴北京陪同客户去明亚总部提交理赔资料。

正好当天，客户在带小朋友做复查；小朋友的康复情况超出他的想象，完全看不出此前刚刚经历过一场重大手术，在路上，他也简单的向客户说明了自己对于这个案件的基本准备情况。

陈老师告诉客户，虽然这个案件符合条款理赔规定，但是因为涉及到先天性疾病，而每个人对于条款的解读可能会存在差异，因此我们还是要有一些心理准备。

陈老师告诉客户：如果保司对于条款的解读跟我们存在差异，请放心并相信我们的专业，我们一定会尽力去沟通，争取到所有合法的权益。

到达公司交完理赔资料之后，又特意找到总部负责核保核赔业务的翟老师单独沟通了很久；一方面，跟她详细说明了案件的背景情况，希望翟老师后续能够继续关注，如有必要的话以公司的名义来与保司进行沟通；另一方面，自己也想了解一下，天安被接管之后，公司的业务管理情况到底怎么样。

翟老师说，天安人寿被接管之后，整体来说业务都非常平稳，没有感觉到明显异常。但是因为多了一个管理层，所以流程的时间比以前稍长了。另外，因为这个案件出险时间短，又是一周岁的小朋友，所以要客户提前准备好出生之后的各种检查资料，以备调查。

有些时候事情就是这么巧合，谁能想到在准备申请理赔的时候，天安保险公司出现了被接管的事情，虽然客观上对理赔并不存在什么影响，但实际当中又有谁能保证不会出现什么不利的事情。比如之前的安邦保险被接管，现在更名为大家保险，整个公司相关人员全部进行了更换，虽不影响理赔，但也不敢保证这个时候会不会影响理赔的时效，毕竟对于理赔款不到账，就不算理赔完成，客户和代理人的心就会始终悬着。

另外这里还要说明一下核赔的时效问题。对于重疾险而言，影响核赔时效有两个重要的影响因素：

第一，首两年出险；第二，理赔金额较大。

其实保险公司对于每个投保人核赔并不是“一视同仁”，因为核赔也涉及到费用成本，对于重疾险续保超过2年，保额不是很高的情况下，保险公司核赔通常是非常快的。时间上是因为《保险法》的相关规定；保额高低是保险公司根据经验做出是否需要详细调查。

而与之相反的情况，如果是首2年内出险，保险公司要仔细核查是否有带病投保或者既往症等情况，毕竟谁也不会轻易把赚来的钱轻易赔出去；保额过高也很容易理解，如果你投保的保额超过该保险公司在当地的保额平均水平过大，比如当地保额普遍在20万，你投保了80万保额，那么保险公司自然有理由怀疑你投保的动机是否合理，是否已经知道了他人不了解的患病情况，这也可以引发比较严格的核保手段。

8月10日

客户告诉陈老师，接到天安人寿理赔人员的电话，天安人员要求客户提供疫苗本、健康手册等等资料，同时告知会有两个保险公司审核。

当时陈老师猜到对方说的两家保险公司，应该是除了天安之外的再保公司。

再保险公司，可以称之为保险公司的保险公司，是保险公司分散自身风险的重要手段，也是我们平常所说的保险行业十大安全机制之一。

其实保险公司承保客户风险自身也需要分散理赔的风险，保险公司也会给其他保险公司保费来共同承保客户理赔风险，这也是为了保证销售险种的保险公司有足够的赔付客户风险能力的一种有效手段。所以保险理赔的安全性不单单只靠自身实力和国家背书，还有很多再保险公司一起来分散赔付风险。

8月18日

客户收到天安人寿短信，告知案件正式受理。

之前说到重疾险首2年出险保险公司会使用比较严格的核赔流程，所以会影响理赔的时效，但《保险法》为了维护客户利益，会限制保险公司的理赔时效。也就是说所有的重疾险合同条款必须约定最长的理赔时效最晚不得超过30天。

我们要注意关于理赔时效周期的起始日期如何确定，一般有两种计算方式：

第一种：如果客户提交的资料完整，不需要补充；以保险公司柜面收到理赔资料的时间为准；

第二种：如果客户提交的资料不完整，保险公司可以要求客户补充一次理赔资料，时效的起始时间以保险公司柜台收到补充资料为准。

也就是说30天倒计时是从客户提供所有要求的材料开始计算，如果你的理赔采用“邮寄”的方式，那么要以保险公司收到全部材料后开始计算，如果保险公司通知需要补充材料，则以收到补充材料后开始计算。

所以案件至此，正式进入30天的倒计时。

8月27日

天安人寿告知，因为案件的理赔金额高，目前还在分别走原保险公司和分保公司的审核流程中。

如前文所述，虽然在《保险法》和保险合同条款中，有对理赔时效的统一规定。但是在实操中，不同案件的理赔时效又会存在差异。理赔金额高，出险时间短（2年之内）的案件，调查时间通常会更久，保险公司也会审核的更严。

9月2日

被告知继续在审核中；这个时候，我已经预感到自己准备的申诉方案用不上了，案件实质性的审核已经完成，主要是再走流程了。

等待期间对于客户和保险代理人都是很难熬的过程，这个时候保险代理人要不断“打探”流程的进度情况，掌握情况后才能及时向客户进行说明，让客户心里有数。

9月5日

上午收到明亚理赔业管通知，告诉我结案了，然后收到正式的理赔批单：

其中：基本保额：80万前十年额外赔付：16万，豁免已交保费：6753.98 元。出险时间为：一年不到差五天理赔时效为：19天 （自补充材料当天计算）

下午客户告诉陈老师，已经收到到账短信。

至此一次完美的协助客户理赔经历结束。

05

文章总结

保险行业长期以来被妖魔化，作为从业人员也难免不受影响。而事实上保险合同条款一直就是一份严肃的法律合同文本，它的有效性是不会因为被妖魔化而发生改变。条款中约定的理赔责任，背后一定会有股力量去推动正常理赔，背后也一定会有很多制度去保证正常理赔。

可惜，我们很多人并没有真正的去认识、认可或重视这些背后的力量和制度。有些人从未曾真正了解保险，却会轻信“保险都是骗人的”；有些业务人员从未跟客户把保险说明白，却会拍着胸脯去保证：你是我兄弟，找我买保险会有错吗？有些销售人员从未去认真对待合同条款，却成天只会吹嘘公司多么牛逼和了不起。我们因此忽视了保险最重要特点，最本质的作用，而强行对于保险赋予自己的个人偏见，这个才是保险行业最大的悲哀。

最后，对于那些曾经被一些保险销售伤害的客户，我要说的是，无论曾经你是因为人情也好，被销售误导也好，已经拥有的保险其本质的作用一直都没有改变，只不过跟我们自己所理解的有一些不同而已。而在自己不清楚的情况下，盲目觉得被骗而选择退保是十分不明智的，既然出现了问题我们就要想办法把问题造成的损失降到最低，而不是从根本上否定保险的作用。

对有些保险销售，我想说保险销售并不适合所有人，或者说这其实就是少部分人的饭碗。没有为客户谋取利益的初心，没有全职多年的经验积累，没有一定的学识和不断学习的能力，你是不可能做到案例中陈老师的专业和态度。也许你可以凭借人脉和三寸不烂之舌获得很好的业绩，但也请你肩负起客户对你的这份来之不易的信任。你可能“骗”的了客户一时，却“骗”不了客户一世。保险是我们每个人抵御风险的最后一张“底牌”，你能让你的客户从保险中受益你就是客户眼中的“神”；如果你让客户对保险产生了“失望”，你不仅成为客户眼中的“鬼”，更是坑害了一个家庭的未来。

以上引用内容及相关图片来自微信公众号：“知险乎”，原文标题为《百万重疾险理赔案，背后的故事》，作者：陈俊。

写在最后

1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

4、以上都不需要你有任何投入。