2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

3、出科病历质控目标和持续改进措施

4、出科病历质控记录本

5、运行病历质控目标和持续改进措施、

6、运行病历质控记录本

7、中医病历书写基本规范（存档）

8、中医电子病历基本规范（存档）

9、本科优秀中医病历展示

10、病案三日归档制度（存档）

十四 核心制度和患者安全相关记录本

1 疑难、危重病例讨论本

2 会诊记录本

3 危重病人抢救记录本

4 术前讨论本

5 死亡病例讨论本

6 医师交接班本

7 医院医疗技术准入本

8 临床"危急值"报告本

9 主动报告医疗安全事件本

十五 医学伦理

1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

十六 药事管理

1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组

（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、中药处方格式及书写规范（存档）

3、中成药辨证应用指导原则（存档）

4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）

5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）

6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）

7、科室退换药规定（存档）

8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等）

9、急救药品管理和使用规定(存档)

10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）

11、抗菌药物分级管理制度（存档）

12、处方点评表（存档）

13、药讯（存档）

14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。

十七 医院感染

1、科室感染管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、院感其他相关资料按院感办下发通知执行。

十八 输血管理

1、输血管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

2、输血管理制度（存档）

3、输血适应症管理规定（存档）

4、输血知识培训记录（培训内容由输血科下发存档，科室安排培训并有记录）

5、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、 有无反应、操作者、结束时间、记录者）

6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。

十九 感染性疾病

1、毕节市中医院传染病疫情信息监测报告制度（存档）

2、毕节市中医院传染病疫情报告奖惩规定（存档）

3、住院病人传染病登记本

4、肺结核转诊登记本

5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发通知执行。

二十 文化建设

1、院训（存档）（每周一科室交班背诵院训，要有图片资料）

2、院歌（存档）（职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要知道这个规定）

3、员工手册学习和培训记录（图片资料）

4、员工礼仪培训记录（图片资料）

二十一 医院服务

1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保护患者病情、保护患者在架病历等）

2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档）

3、特殊病人饮食指导

二十二 排班和考勤

1 考勤登记本

2 排班表

二十三 进修生和实习生管理

1、进修生、实习生管理办法（存档）

2、进修生、实习生登记本

3、实习和进修带教本

二十四 政治学习

1、政治学习记录本

二十五 医院文件（存档）

1、医院红头文件

2、医院院务信息

3、医院医务科通知

4、医院其他文件

二十六 科室奖惩

1、科室奖惩规定

2、科室奖惩登记本

二十七 相关法律法规制度

1、《执业医师法》（存档）

2、《医疗事故处理条例》（存档）

3、《中华人民共和国传染病防治法》（存档）

4、其他相关法律法规

二十八 科室各项统计指标

具体内容详见《三级中医医院评审细则》最后一页，请结合科室

各自情况统计。

手术科室专有部分

二十九 围手术期中医干预

1、本科3种常见病围手术期中医干预诊疗方案（检查时能抽出10份归档或运行的手术病历备查）

2、围手术期中医干预方案的病例登记本

三十 手术相关制度

1、手术医师资格准入制度（存档）

2、手术分级授权管理规定（存档并有各级医师签字确认）

3、手术分级标准（存档）

4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定

5、手术前知情同意管理制度（存档）

6、重大手术审批制度(存档)

7、急诊手术管理制度（存档）

8、手术抗菌药物应用管理制度（存档）

9、手术后标本病理检查管理规定和流程（存档）

10、手术科室质量管理小组（包含成员、职责和工作记录）

（要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果）

（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）

11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度（存档）

重点专科的专有部分

（说明：1、我院重点专科有针灸科、脾胃病科、外三科

2、档案盒标签编号接前面的顺序编写）

中医师承

1、师承教育计划和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人）

2、原始跟师记录

3、论文和相关学术继承工作材料

4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提供病历）

5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用

6、民间方药及特色疗法、诊疗经验和方法的收集整理

科研成果

1、转化科研成果方案和内容（以提高中医临床疗效为目标）

统计指标

（和序号二十八内容结合撰写，重点突出以下几点）

1、辨证论治准确率、中医治疗比例、优势病种中医治疗比例

2、本专科门诊量和出院人数（2009年、2010年、2011年）

3、区域外住院患者统计

4、重点病种居本专科收治病种的前列的相关统计数据

专科特色

1、三项专科技术及特色疗法的操作规范（每位医师均要掌握）

2、专科中药制剂简介和应用（检查时能提供病历）

3、专科中药制剂研究计划并实施情况记录

重点专科研究室

1、重点专科研究室简介（包含研究队伍介绍等）

2、研究室临床研究规划和年度计划

3、相关文献整理和临床研究工作记录

4、至少有2-3个提高中医临床疗效的研究方向

说明：1、全部科室均要准备共有部分的资料，小部分科室还要按照评审细则添加各自科室所需的资料，如：重症医学科、急诊科、感染性疾病科等。

2、重点专科资料包含共有部分和专有部分。

3、 原有科室包括：外一、外二、外三、心血管病科、脾胃病科、针灸科、推拿科。

新成立科室包括：肾病科、肺病科、妇产科、儿科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、脑病科、感染性疾病科、重症医学科。

4、以上内容和顺序如有不完善的地方，请结合《三级中医医院评审细则》和迎评办进一步交流和补充。

5、临床科室资料请于2012年4月15日以前完成，医院将在4月16日起正式开始检查备查资料。

6、存档的含义：由相关科室制定下发，各临床科室保存。

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