建设单位

克州×××公司

法定代表人/主要负责人

张三

联系电话

××××

工程名称

克州×××公司×××商场

联系人

李四

联系电话

××××

工程地址

克州×××路×号

计划开工日期

×年×月×日

计划竣工日期

×年×月×日

类 别

√新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

克州×××设计院

甲级

李兵

王成

××××

施工单位

克州×××建筑工程公司

一级

杨华

张军

××××

新疆×××消防工程公司

一级

王明

李清

××××

监理单位

新疆×××建筑工程监理公司

甲级

马建

王哲

××××

使

用

性

质

大型的人员密集场所

1．建筑总面积大于500m²的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅

□夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧

□具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅

2．建筑总面积大于1000m²的

□托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所

□养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼

□中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍

□劳动密集型企业的员工集体宿舍

3．建筑总面积大于2500m²的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室

□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆

□医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂

□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂

4．建筑总面积大于10000m²的 □宾馆 □饭店√商场 □市场

5．建筑总面积大于15000m²的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室

□客运码头候船厅

6．建筑总面积大于20000m²的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅

□博物馆的展示厅

其他特殊工程

1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程

2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼

□广播电视楼 □档案楼

3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m²的公共建筑

□建筑高度超过50m的公共建筑

4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑

5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程

6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库

装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头

易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站

易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度

（m）

占地面积

（m²）

建筑面积（m²）

地上

地下

地上

地下

×××商场

钢筋混凝土

一级

5

1

28

2000

10000

2000

储罐

设置位置

总容量（m³）

设置型式

浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他

储存形式

□地上 □半地下 □地下

储存物质名称

堆场

储 量

储存物质名称

√建筑保温

材料类别

√A □B₁ □B₂

保温层数

5

使用性质

商场

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（m²）

装修层数

使用性质

原有用途

消防设施

√室内消火栓系统 √室外消火栓系统 √火灾自动报警系统 √自动喷水灭火系统

√气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统

√疏散指示标志 √消防应急照明 √防烟排烟系统 □消防电梯

√灭火器 □其他：

同时提交的材料：

√ 1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

√ 2．设计单位资质证明文件；

√ 3．消防设计文件，数量： 壹 份（大写）；

□ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）；

√ 5．建设工程规划许可证明文件；

□ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；

√ 7．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：/