来源：中国新闻周刊

对医保基金的使用加强监督监管是必须的

但更长远的考虑是

在交通便利、大医院虹吸的背景下

村卫生室该如何定位和发展

一个村卫生室在过去六年里累计开具了37567条“脑中风”诊疗记录，截至目前，已有2908人被查明“患上”这一疾病。涉事卫生室位于山东省菏泽市单县莱河镇崔口村，辖区人口2164人，加之大量劳动力外出务工，崔口村常住人口远少于该村卫生室“诊治”过的“脑中风”患者人数。

“我们崔口村现在已经被曝光了，几乎家家都有‘脑中风’的，附近几个村庄也有被‘脑中风’的（村民）。”48岁的崔口村村民徐某告诉《中国新闻周刊》。徐某和他妻子及在外地读大学的女儿都被戴上了“脑中风”的帽子，小孙女三年前“被脑中风”时才5岁。据他介绍，村里一位老人去世后还被刷了48条医疗记录。

崔口村村民去莱河镇卫生院查看个人医保记录，才发现自己被诊断为“脑中风”。拍摄/本刊记者 李明子

单县“脑中风村”事件被曝光后，山东省医保局督导组赶到当地。10月19日，国家医保局基金监管司派督导组进驻单县，连夜开会，现场督办，并要求以案为鉴、举一反三，严肃查处基层医疗机构乱象和欺诈骗保行为，切实维护人民群众利益和医保基金安全。

山东单县人民政府网站20日发布消息，经联合调查组初步调查，村医朱某菊一是存在诊疗记录录入错误的问题，二是存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，医疗费用总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。经公安机关初步调查，朱某菊违法收入金额已经达到刑事立案标准6000元。目前，犯罪嫌疑人村医朱某菊已被刑事拘留，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。

全家“脑中风”

今年7月23日，52岁的崔口村村民陈士勇突发急性阑尾炎，到单县中心医院治疗，6天后，转到莱河镇卫生院输液。之所以不去家门口的卫生室，是因为他觉得卫生室的药不管用。

刚输了6天液，陈士勇就被卫生院通知居民基本医疗保险门诊统筹金（简称门诊统筹）用完了。“我常年在外地打工，2019年以来基本没在家，几乎没看过病。输液一瓶就五六十块，门诊报一半，怎么这么快就没钱了呢？”陈士勇回忆说。

单县医保局局长吴凤芝告诉《中国新闻周刊》，按照单县的医保政策，2016~2017年，居民门诊统筹每年100元，当年清零；2018年到2021年，门诊统筹为每人每年85元，滚存结余可以结转使用。

此前陈士勇在单县中心医院治疗急性阑尾炎，出院后，为节省开支，陈士勇打算用此前购买的商业保险再次报销个人负担部分。提出申请后十几天，他接到商保公司电话，拒绝理赔，理由是“被保人投保前诊断为脑中风，违反健康告知”。几天后，商保公司按照用户要求，向陈士勇提供了其2019年被崔口村卫生室登记为脑中风的记录。

陈士勇带着身份证去单县医保局服务大厅要求调取个人医保记录。系统显示，最早从2016年2月，陈士勇就开始被诊断为脑中风，截至2019年底，以“脑中风”为疾病名称的诊疗记录共16条。随后，陈士勇查出自己一家10口都有脑中风记录，包括他的妻子，儿子，儿媳，还有在宝鸡打工二十多年的二弟两口子。

“孩子不能买商业保险了，我要养家糊口，弄成脑中风之后，已经影响我外出打工。”陈士勇说。五六年前，他外出到江苏一家造船厂当打磨工，每个月赚七八千块钱，相当于原来在家种地一年的收入。今年5月，船厂要招几百名工人去新加坡务工，年薪15万~75万元人民币，包吃包住，每月再给78新币补贴，折合人民币380元。陈士勇已经填完报名表，还需要提供简历、健康证明和相关保险。

陈士勇全家“被脑中风”的事情很快在村里传开。村民们听说后，纷纷也去莱河镇卫生院的报销处申请查看个人医保记录，才发现有更多人都“被脑中风”。村民孙富梅今年3月去世后，还被继续刷了48条医疗结算记录，金额大多是五六块、十几块。据联合调查组一名查案人员介绍，孙富梅在崔口村已经没有直系亲属，她在世时与儿子住在单县城里，距离崔口村卫生室车程半个多小时，如果往返崔口村买药，路费比药费还贵。

崔口村村委会现已被公安临时“征用”，院里停满了警车。办事民警介绍，从10月19日到22日，公安已经出动了200多警力到村，对村民逐一排查，核实过去五年多的就医情况。

针对此前媒体报道“石海村、黄庄村等附近村庄也查出脑中风记录”的情况，单县公安局办案人员表示，正在调查中。据警方排查，目前因各种疾病在崔口村卫生室有过门诊记录的共3100多人，以崔口村村民为主，还包括周围村庄村民。上述办案人员表示，至于莱河镇其他村庄是否有“被脑中风”的村民，目前相关部门正在对全县进行联合排查，如果发现有违法犯罪线索，会再移交公安机关进行查处。

《关于单县村卫生室诊断“脑中风”违规医保结算舆情处置有关情况的报告》显示，崔口村卫生室自2016年1月1日以来，共有脑中风诊疗记录37567条，涉及2908人。截至目前，已查明35户村民被冒名骗取门诊统筹金，其中，涉及死亡后仍报销门诊统筹金的有28户，涉及全家常年在外务工的有7户。还有100余人外出打工但仍有报销门诊统筹金的情况，目前正在进一步查证中。

误操作？

针对崔口村卫生室异常录入“脑中风”记录的情况，莱河镇卫生院院长黄某接受采访时回忆说，他在8月23日第一次见到陈士勇，当时他正在安排疫苗接种工作，特别忙，承诺一周后给回复。

随后，黄某把村医朱某菊叫到卫生院问话，对方表示自己没录入过，不知道脑中风诊疗记录是怎么回事。于是，黄某安排工作人员到其他村卫生室调查。据其他村医反馈，因当时医疗系统设置问题，上传处方必须填写疾病名称，而“脑中风”排在“0001”号，可能为了省事，双击空格，“0001脑中风”就误录进去了。黄某再次询问朱某菊时，对方表示系统没有相关功能，且自己看不到疾病诊断信息。

山东单县莱河镇某村卫生室内部。拍摄/本刊记者 李明子

记者多次拨打朱某菊丈夫刘某电话，对方没有接听。刘某此前接受媒体采访时称，他们一家三口也有脑中风记录，并否认了操作系统出现错误一说。他解释说，此前开药时，输入药品名称即可，村卫生室电脑根本看不到疾病名称。

针对“查看该操作系统、并演示双击空格自动生成0001脑中风过程”的要求，黄某表示，该诊疗系统已于2020年更新，更新后不必输入病名，也能上传处方并开药，因此，没病被诊断为“脑中风”的记录都出现在2020年之前。

此外，黄某说，这套系统和相关数据全部被公安机关拿去查案，卫生院调不回来。办案刑警表示，通过专业技术模拟，发现0001编号疾病确实显示“脑中风”字样。

针对村民要求删除不合理医保记录的要求，黄某说，当时，他曾咨询单县医保局信息科主任，对方称医保局没有权限自行删除已经产生的信息记录，并建议通过其他方式解决，比如由具有诊断资质的医院开具“没有脑中风”的证明。但这一建议遭到陈士勇拒绝。

10月18日，“单县医保结算出脑中风村”一事引发舆论热议。单县医保局负责人告诉《中国新闻周刊》，从陈士勇今年9月13日到单县医保局反映相关情况后，医保局就开始组织系统排查，但由于案情时间跨度大、涉案人员多、单笔医保门诊统筹报销金额小，排查工作难度非常大。县医保局基金监管部门一共才7名工作人员，排查需要一定时间。

据单县政府官网通报，经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。

村医世家

朱某菊的一位亲属向《中国新闻周刊》介绍说，朱某菊丈夫刘某一家两代从医，刘某父亲十几岁开始学医，后来做赤脚医生。崔口村卫生室最繁荣时，有6名村医，刘某任站长。后来，其他人或因年纪大退休，或因效益不好而离职，刘某也在十多年前离开崔口村到广东惠州开了一间中医理疗馆，最后只剩妻子朱某菊一个人留守卫生室。

“朱某菊当村医的收入很少，一个月千把块，就够自己吃喝。之所以不出来务工，是家婆觉得祖辈留下的卫生所不能丢，丈夫已经外出打工，不让朱某菊再出去。”前述朱某菊亲属说。

今年七十多岁的崔口村村民赵翠芬发现，朱某菊被带走后，就没人给她开药打针了，很不方便。赵翠芬有高血压，还时常伤风感冒，年纪大走不动路，常是去村卫生室拿药打针，每次花七八块钱。

另一位曾与朱某菊共事过的村医凌美君向《中国新闻周刊》回忆，朱某菊毕业于单县卫校，丈夫刘某也是学医出身，他们夫妻俩是1992年前后到崔口村诊所上班。在这之前，崔口村诊所还有两名村医，系刘某大伯和刘某堂嫂。刘某父亲当时已经不在村诊所工作，主要当兽医，偶尔也给村民看病。兽医给人看病这种情况，曾经在农村很常见。

早年刘某父亲和大伯当赤脚医生，都是医生跑去各个村子看病，而不是患者来医务室就诊。不管白天黑夜刮风下雨，赤脚医生只要接到通知，不管多远，都得跨起小药箱，去村民家看病，收入也不高，备受村民的信任和尊重。

凌美君回忆，1990年代中期，还没有“坐诊”概念，依旧是村医跑去村民家看病。但因村民不信任年轻医生，起初主要是刘某大伯或堂嫂出诊去给村民看病。当时，村医每月能赚一百来块钱，主要赚药费。医生自己进药，卖价加成不到50%，打一针肌肉针五六块钱，一旦药价高了，村民就跑去附近其他村诊所、乡镇卫生院或单县中心医院看病。

2008年，单县开始实行新型农村合作医疗，整合农村诊所，改为村卫生室，北边包庄村一对夫妻村医被分配到崔口村卫生室，卫生室村医增加到6人。凌美君回忆，村卫生室由“私”转“公”初期，效益还不错。新农合之后，村医不再自己进药，而是从乡镇卫生院欠账拿药，先把药从卫生院拉回卫生室，卖给村民，然后每半年或一年与医院结算一次。

“当时开药有补贴，开一张处方，提成一笔钱，多开多得。效益孬的时候，医院会给村卫生室补助二三百元，具体补助标准我不清楚。那时候村医每个月能到手千八百块钱。”凌美君说。当时，村医除了给村民看伤风感冒，还能看高血压、糖尿病这些老年病，慢性病。新农合之后，医院曾下拨一笔房屋修缮费用，每个村医还自己垫了1000元，翻修了房屋，就是这时给卫生室装了一台电脑。

在凌美君印象中，后来交通越来越方便，村里外出打工的人增加，卫生室效益越来越不好，慢慢养活不了这么多村医。2013年，邻村的村医夫妻因收入少辞职；2015年，刘某大伯退休；此后，朱某菊吃住都在卫生室，村民看诊不是十分方便，2017年，刘某堂嫂提出要回家照顾家小孙子，从村卫生室辞职，后与莱河镇卫生院签约，继续给村民看病，但不在卫生室坐诊。

附近包庄村村医告诉《中国新闻周刊》，这几年，村卫生室归入乡镇卫生院一体化管理，村医收入主要由三部分组成，一是一般诊疗费，村医每看诊一次，医保支付5元，该村医所在卫生室月均门诊量350人次左右，即月收入1800元，卫生室共4名村医，平均每人每月450元。二是基本公共卫生服务补助，由卫健部门按季度发放，按人头发钱，每服务一名村民发5元补助，不同村医负责人数不同，这位受访村医包了150名村民，每季度可领750元，即250元/月。三是基药补助，但这部分收入很少，几乎可以忽略不计。村医累计月入1000元左右，基本上农闲时给人看病，农忙时下地干活，看病和种地的收入加在一起够基本维持生活。

单县位于鲁苏豫皖四省八县交界处，总人口127.1万人，曾是山东省20个扶贫工作重点县之一，从单县到附近任一高铁站都需两个多小时车程。

村民徐某回忆，2014年、2015年前后，他曾因药费过高与朱某菊发生过一次争执，徐某怀疑自己门诊统筹金被冒名套用。2017年，村民陈敦考到医院看病，发现门诊统筹没钱了，也曾找到朱某菊问询。据联合调查组工作人员透露，2017年以来，崔口村有10人因门诊统筹金被冒名骗取而与村医朱某菊发生过矛盾。

据单县政府官网，联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。崔口村卫生室近六年时间共开具4.9万余条诊疗记录，全部报销记录中，最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。

联合调查组在现场督办过程中，一位工作人员感慨说，加强监督监管是必须的，但更长远的考虑是，村卫生室该如何定位和发展。现在交通发达，大医院的虹吸作用明显，未来村卫生室、乡镇卫生院能提供什么服务，如何保证自己的生存和发展？基层医疗机构发挥着医保基金守门人的作用，但如果守门人自己都饿得很，如何守得住仓库？

如何监管

根据单县卫生健康局2019年第17号文件《关于进一步加强农村卫生室管理的通知》，要求卫生院接受县级卫生部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对村卫生室的管理和指导职能。

乡镇卫生院为什么连续6年都没有发现异常的脑中风诊疗记录？莱河镇卫生院院长黄某表示，自己是今年9月才到任，据他所知，镇卫生院的医院信息系统（简称HIS系统）和村卫生室用的HIS系统是两套平行的系统，在镇卫生院的电脑上看不到村卫生室的医疗记录，村卫生室的医疗记录通过自己的HIS系统直接上传到单县中心医院一个专门为全县村卫生室设置的单独服务器中，且该服务器没有设置可视化模块，在单县中心医院的服务器上也看不到各村卫生室的医疗记录。

那么今年十月前后，各村村民到莱河镇卫生院报销处打印的记录又是什么？黄某说，村民在卫生院打印的是医保记录，而不是HIS系统的医疗记录。

也就是说，即使镇卫生院在HIS系统上无法实时监控村卫生室，依旧可以通过医保系统监测异常信息。黄某对此表示否定，他表示，医保系统在2021年8月18日换过编码，工作人员不熟悉操作，到8月23日之后才能查看到疾病名称。再次询问时，黄某又改口，称医保系统在2021年8月18日进行了更新，系统更新前，镇卫生院也看不到疾病名称，系统更新后，疾病名称一栏才对县卫生院开放，所以此前卫生院没有监控到异常信息，而今年10月后，村民却可以打印出带有“脑中风”疾病名的医保记录。

那么，村医务室上传的医疗信息谁能看到？如果谁都看不到，又是如何录入医保系统进行报销的？黄某表示，谁都看不到，因为服务器没有设置可视化模块，卫健部门的HIS系统和医保系统在后台有接口，诊疗信息自动推送到医保系统。

“HIS系统的监察，应该是卫生相关执法大队来核查。”黄某说。针对这一说法，单县卫健局工作人员接受《中国新闻周刊》采访表示：“这件事已经由县政府参与调查，具体情况，以官方通报为准。”

那么，村医的报销依据是什么？村卫生室的诊疗明细谁来审核，病人、病名、症状、药品、费用如何一一对应，如何杜绝误录入的情况？

单县医保局审核科工作人员表示，医保签约单位只到乡镇卫生院一级，由乡镇卫生院管理辖区内若干村卫生室，各村的报销单据由村医定期上报给卫生院。县医保局审核通过后，拨款给乡镇卫生院，再由乡镇卫生院发放给各村卫生室。

在单县医保局审核科办公室，近1/3的空间都被成箱的医疗单据堆满，工作人员表示，每月按照5%的概率对签约单位进行抽查。然而，不论审核报销单，还是进行抽查，只有住院记录有明细，门诊报销只有汇总表，即村卫生室的结算汇总表包含的是总金额、报销金额和病人负担金额等总数，而没有每个患者对应的病名、药品等明细。

那么如何审核每个村卫生室报销的钱真的花到了每个村民头上呢？单县医保局工作人员回应，只要总额=报销金额+病人负担金额，即可，账平了，就可以拨款给乡镇卫生院，村卫生室报销明细应由乡镇卫生院负责管理。

莱河镇卫生院院长黄某表示：“村卫生室每月打出两个单子，一个是汇总单，一个是分类表，分列诊疗费、西药费、中药费、自付费共4类，我们核对（总）金额，（账）平了，就行了，然后我们要把（村卫生室）两个单子，和我们卫生院的数据一块报到县医保局，由县医保局基金核查科核查。”

山东省医保局稽核中心工作人员表示，单县新农合，一开始由卫生局管理，后来移交人社局，最后移交到医保局。现在谁来监管村卫生室的医保报销，似乎没有明确文件规定。为核实主管机构是在惯性执行（此前文件），还是有新的文件要求，调查组已经向单县政府要求提供相应资料。

“单县这次‘脑中风’事件，既反映出历史遗留问题，也反映出部门之间存在衔接空白点。我们的工作就是要梳理出这些空白点，发现问题，分析原因。我们希望看到的是，当地能以案为鉴，建立健全一系列管理办法、一套制度、一支队伍，从根本上解决问题。”国家医保局工作组人员说。

（应受访者要求，文中赵翠芬、凌美君为化名）