中山市的拨云堂药店在明知“三无产品”口罩为非医疗器械和医疗用品，不应由医保资金支付的情况下，仍以虚假销售药品的方式骗取医保基金，因此受到了罚款2550元、解除医保服务协议且三年内不再受理其定点申请的惩罚。

医疗保险基金为保障民生福祉而设立，关系到每个人的切身利益。但在医保基金发挥作用的过程中，某些参保人、医疗机构却存在欺诈、骗取医保基金的行为。

为进一步贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大打击欺诈骗保力度，震慑欺诈骗保行为，广东省医疗保障局再公开曝光一批医疗保障领域违法违规典型案例：

案例一：深圳市黄某非法使用医保卡骗取医保基金

深圳市医保部门在检查中发现参保人黄某在深圳市保健委员会办公室综合门诊部、深圳市龙岗中心医院等多家定点医疗机构非法使用医保卡，骗取医保基金14780.38元。依据《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市政府令第256号）第一百零六条等相关规定，深圳市医保部门对黄某处骗取金额五倍罚款73901.90元。

案例二：深圳玲鑫中医诊所虚构医疗服务、伪造医疗文书等骗取医保基金

深圳市医保部门在检查中发现深圳玲鑫中医诊所存在虚构医疗服务、伪造医疗文书等行为，骗取医保基金2716元。依据《深圳市社会医疗保险办法》第一百零五条等相关规定，深圳市医保部门对该机构处骗取金额五倍罚款13580元。

案例三：珠海市陈某某、胡某使用他人医保卡冒名就医骗取医保基金

珠海市医保部门接到医院举报，反映陈某某涉嫌使用他人医保卡在医院看病骗取医保基金。经查，胡某在其家人吕某不知情的情况下，将吕某的社保卡转借给陈某某，并协助陈某某冒名就医，骗取医保基金416.2元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条等相关规定，珠海市医保部门责令陈某某、胡某退回骗取的医保基金416.2元，并处骗取金额两倍罚款832.4元。

案例四：广东名诚医药连锁有限公司汕头市红领巾分店上传的医保结算信息与事实不符骗取医保基金

汕头市医保部门在全市定点零售药店专项检查中，发现广东名诚医药连锁有限公司汕头市红领巾分店存在上传的售药及结算信息或提供的电子处方与事实不符等情况，骗取医保基金2135.56元。依据《汕头市基本医疗保险医药机构服务协议书》等相关规定，汕头市医保部门追回骗取的医保基金2135.56元，并对该机构作出中止协议一个月处理。

案例五：汕头市玉方医药有限公司峡山分公司（益生药店）违规允许参保人使用医保个人账户基金购买非药品

汕头市医保部门在检查中发现汕头市玉方医药有限公司峡山分公司（益生药店）存在违规允许参保人使用医保个人账户基金购买食品、日用品等非药品的情况，涉及金额共12684.65元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条等相关规定，汕头市医保部门追回医保基金共12684.65元，并拟对该机构作出行政处罚。

案例六：佛山市联心医药有限公司大良第一分店违规允许参保人使用医保个人账户基金购买非药品

佛山市医保部门在检查中发现佛山市联心医药有限公司大良第一分店存在违规允许参保人使用医保个人账户基金购买非药品的情况，涉及金额18093.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条等相关规定，佛山市医保部门对该机构处骗取金额两倍罚款36186.8元。

案例七：河源市东源县义和康复医院低标入院、高套分值、超适应证开展理疗等骗取医保基金

河源市医保部门对东源县义和康复医院进行现场检查中发现该院存在低标入院、高套分值、超适应证开展理疗等情况，骗取医保基金278591.7元，医疗救助资金7396.62元。依据《广东省社会保险基金监督条例》第六十条第一款、第二款以及《社会救助暂行条例》第六十八条等相关规定，河源市医保部门责令该机构退回骗取的医保基金278591.7元，医疗救助资金7396.62元，并处罚款564579.92元，暂停康复科医保服务协议三个月。

案例八：中山市拨云堂药店引导参保人刷医保卡购买“三无产品”口罩骗取医保基金

中山市医保部门收到转办核查线索，反映中山市拨云堂药店引导参保人刷医保卡购买“三无产品”口罩骗取医保基金。经查，中山市拨云堂药店工作人员明知“三无产品”口罩为非医疗器械和医疗用品，不应由医保资金支付，但仍以虚假销售药品方式骗取社会保险基金共计510元，且在市医保部门进行调查询问时，药店负责人对上述行为作出虚假陈述。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《实施若干规定》第二十五条等相关规定，中山市医保部门对该机构处骗取金额五倍罚款2550元，解除其医保服务协议，且三年内不再受理其定点申请。

案例九：江门市黄某某将享受医保待遇取得的药品供他人服用骗取医保基金

江门市台山市医保部门收到社保部门移送的线索，反映黄某某特定病种门诊结算数据存在疑点。经查，黄某某有意隐瞒其同时在两家医院重复就诊开药的事实，并将享受特定病种门诊医疗待遇取得的药品供他人服用，骗取医保基金9791.82元，涉嫌构成“诈骗公私财物”犯罪。依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条等相关规定，台山市医保部门依法将该案移送公安机关立案调查。

案例十：江门市黄某冒用他人医保凭证就医骗取医保基金

江门市台山市医保部门收到社保部门移送的线索，反映马某死亡后仍有普通门诊实时结算数据产生。经查，黄某对医院隐瞒其丈夫马某已过世的实情，冒用其医保凭证就医，骗取医保基金48.16元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第二款、《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条等相关规定，台山市医保部门责令黄某立即停止违法行为，退回骗取的医保基金48.16元，并处骗取金额两倍罚款96.32元。

案例十一：广东医道大药房连锁有限公司阳东东城店使用非本店的医保刷卡机提供医保购药服务

阳江市医保部门在日常稽核中发现广东医道大药房连锁有限公司阳东东城店存在使用非本店的医保刷卡机提供医保购药服务的行为。经查，该定点药店使用同一连锁公司阳东工业大道店（已停业）的POS机为参保人购药刷卡，营业时间药师不在岗，根据《阳江市基本医疗保险定点零售药店服务质量协议书》第三条和第十三条等相关规定，阳江市医保部门对该机构作出暂停医保定点服务协议三个月的处理。

案例十二：肇庆市黄某伪造他人外伤证明等骗取医保基金

肇庆市医保部门接到群众举报，反映黄某涉嫌利用参保人张某的住院发票骗取医保基金。经查，参保人张某因第三方责任致伤，事后黄某利用张某的住院资料向医保部门申请报销，所递交的外伤证明为跌伤，骗取医保基金16643.47元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条等相关规定，肇庆市医保部门追回黄某所骗取的医保基金16643.47元。

案例十三：清远市清城广大综合医院、清远崇爱中医院伪造医疗文书、虚构医疗服务项目、伪造票据等骗取医保基金

清远市医保部门收到关于清远清城广大综合医院、清远崇爱中医院涉嫌骗保的线索，经联合相关部门调查，发现两家机构存在伪造医疗文书、虚构医疗服务项目、伪造票据等涉嫌骗保的行为，手法隐匿，性质恶劣，涉案总金额特别巨大。清远市医保局联合公安部门对两家机构进行了查处，到目前为止，公安机关已对两家医疗机构涉案的38名犯罪嫌疑人移送检察院审查起诉。

案例十四：云浮市罗定市围底镇陈某冒用他人身份购药骗取医保基金

罗定市医保部门接到举报线索，反映罗定市围底镇陈某短期内多次以替五保户陈某、杨某取药的名义要求医生开具大量药品，涉嫌欺诈骗保。经查，陈某冒用他人身份购药，罗定市医保部门将此案移送公安机关处理。目前，公安机关已依法对陈某作出刑事拘留处理，案件在进一步侦办中。

【记者】钟哲 实习生 刘婕桐

【作者】 钟哲

广东健康头条

来源：南方+ - 创造更多价值